Blog del Club Del Mareo - Tratamiento Mareo

Feliz Navidad y prospero 2012

Lucrecia Lopez — Wed, 14 Dec 2011 18:38:27 +0000

Aprovechamos la oportunidad para comunicarles que estaremos de vacaciones desde el 2 al 15 de enero
y que se pueden comunicar como siempre al 48136724 o con la Sra. Nora Doti al 1550385549 a partir del 16 de enero próximo.

MEDICOS POR NATURALEZA

Lucrecia Lopez — Fri, 15 Jul 2011 18:17:02 +0000

Feliz Navidad y prospero 2011

Lucrecia Lopez — Mon, 20 Dec 2010 16:19:46 +0000

Aprovechamos la oportunidad para comunicarles que estaremos de vacaciones desde el 2 al 16 de enero
y que se pueden comunicar como siempre al 48136724 o con la Sra. Nora Doti al 1550385549 a partir del 17 de enero próximo.

Rehabilitación vestibular virtual

Lucrecia Lopez — Tue, 04 May 2010 02:58:54 +0000

Los rápidos adelantos tecnológicos están cambiando las maneras en que las personas se relacionan, comunican, y viven. Las tecnologías domésticas que utilizamos desde hace pocos años, como Internet, correo electrónico, teleconferencias y las nuevas ciencias aplicadas, son métodos de comunicación usuales, que al mismo tiempo han tenido un gran impacto en todas las áreas de la salud, no sólo para la educación y entrenamiento, sino también para diagnóstico y tratamiento. Esto está dando lugar a un nuevo campo que se está expandiendo al ritmo del rápido crecimiento de originales tecnologías y a la información denominada “ciberterapia”.

Ciberterapia es el uso de la comunicación e informática para mejorar los procesos en el cuidado de la salud.

La Realidad virtual (RV) forma parte de la ciberterapia y es una novedad tecnológica que consiste en crear un ambiente gráfico ,en que el usuario, no sólo tiene el sentimiento de estar físicamente presente en un mundo virtual, sino que además puede actuar recíprocamente con él. De este modo la realidad virtual investiga cómo los humanos actúan conexamente con sus ambientes.

La RV es usada desde hace años por grandes compañías para entrenar a sus profesionales al generar ambientes que simulan ciertas situaciones (Ej. en la industria de la aeronavegación los simuladores de vuelo son usados para ejercitar a los pilotos), como también está muy difundida en la actividad lúdica (Ej. “Industria de el entretenimiento”). En este momento la expansión de la RV se avista en diferentes órbitas, incluso ha revolucionado el área de la salud, al permitir realizar las tareas médicas de entrenamiento, diagnóstico y tratamientos en un ambiente sin riesgo.

La realidad virtual y las tecnologías avanzadas (ciberterapia) se han usado con éxito en una gran variedad de problemas médicos, desde el tratamiento de desórdenes de ansiedad y fobias, hasta en la valoración neuropsicologica y en rehabilitación y distracción durante procedimientos médicos dolorosos o desagradables.

Es atractivo el uso de RV como herramienta terapéutica en el tratamiento de desórdenes vestibulares (REHABILITACION VESTIBULAR VIRTUAL-RVV).

El EQUILIBRIO está mantenido por impulsos provenientes del Sistema Vestibular, Visual y sómato-sensorial .Estos tres sistemas nos proveen constantemente referentes a cerca de la orientación estática y dinámica por medio de los movimientos oculares, el control de la postura y la locomoción. Las conexiones de los sistemas son muy complejas , y discurren entre la retina el sistema vestibular y las vías cerebelosas ;estas conexiones de la retina con los núcleos vestibulares son las que ayudan a transferir la información actualizada a dichos núcleos permitiendo de esta forma la compensación que ocurre como consecuencia de impulsos alterados o de una injuria vestibular. Sobre la base de este conocimiento de la fisiología vestibular es que se indican los ejercicios de rehabilitación vestibular para promover la compensación a nivel del sistema nervioso central.

Comparado con los tratamientos “tradicionales”, la RVV tiene considerables ventajas, por ejemplo, el paciente está un ambiente especial donde puede re-experimentar muchas veces la o las situaciones temidas que le pueden desencadenar el mareo, etc.

Actualmente hay datos de la efectividad de esta tecnología en el tratamiento de pacientes con trastornos vestibulares, para lo cuál los simuladores virtuales se emplean sustentados en las técnicas básicas de rehabilitación vestibular, ya que ayudan en la aplicación de terapias física y entrenamiento, en la compleja tarea de la restitución vestibular.

Las ventajas de la RVV es su exclusividad, porque el tratamiento tiene lugar en el consultorio del rehabilitador, donde se considera el amplio número de situaciones y actividades variadas de cada paciente en forma individual, para lograr exponerlos en forma graduada a las escenarios temidos, que normalmente trata de evitar, lo cual es fundamental para lograr una mejora de los síntomas vestibulares ahorrando además tiempo y dinero.

En conclusión en RVV la evaluación, evolución y recuperación de situaciones imaginadas se realiza en un ambiente virtual (AV) con un alto grado de seguridad, donde el kinesiólogo podrá controlar y regular las mismas hasta lograr el desempeño totalmente independiente del paciente.

Tratamiento Revista Esclerosis Multiple

Lucrecia Lopez — Tue, 04 May 2010 02:54:08 +0000

La terapéutica de los cuadros vertiginosos es muy variada y dependerá del tipo de vértigo; debemos recordar que el vértigo es un síntoma presente en diferentes entidades clínicas por lo que se deduce que los tratamientos serán apropiados si se arriba a un diagnóstico correcto y si se los prescriben adecuadamente.

Los tratamientos pueden ser, simples o combinados ,por medio de drogas, a base de terapia física o rehabilitación vestibular, cirugía y/o psicoterapia(4-5-7-8-11).. Se deben prescribir fármacos en caso de :1- Vestibulopatía Periférica Aguda. 2- Lesiones agudas de tronco encefálico o Cerebelo .3- Prevención de la cinetosis (4).

Como sedativos vestibulares podemos usar: antihistamínicos como el DIMENHIDRINATO:(Dramamine) 50 mgrs cada 6 hrs.
En caso que las náuseas y los vómitos dominen el cuadro: se recomienda METOCLOPRAMIDA (Reliverán) inyectable(10 mgrs) IM / EV ; o PROMETAZINA: (ampollas 50 mgrs) previene los vómitos y da sedación: 1 a 2 ampollas día(Fenergán).

FLUNARIZINA:10 mgrs / día en pacientes menores de 65 años y 5 mgrs / día en mayores de 65 años ; por un período inferior a los dos mese(Sibelium).
CINARIZINA: 150 mgrs / día (Stugeron).

“No existe ninguna indicación de usar fármacos en los en los vértigos posicionales paroxísticos benignos” (6).En los mismos se debe prescribir las maniobras de reposición de partículas de Eply o Semont. Así mismo es controvertido el uso de fármacos en los cuadros de inestabilidad crónicos(4-5) para los cuales se han propuestos los bloqueantes cálcicos selectivos del tipo de la nimodipina a dosis de 90-120 mgrs/ día no habiéndose reportado efectos colaterales.

El EQUILIBRIO está mantenido por impulsos provenientes del Sistema Vestibular ,Visual y sómato-sensorial .Estos tres sistemas nos proveen constantemente referentes a cerca de la orientación estática y dinámica por medio de los movimientos oculares ,el control de la postura y la locomoción. Las conexiones de los sistemas son muy complejas , y discurren entre la retina el sistema vestibular y las vías cerebelosas ;estas conexiones de la retina con los núcleos vestibulares son las que ayudan a transferir la información actualizada a dichos núcleos permitiendo de esta forma la compensación que ocurre como consecuencia de impulsos alterados o de una injuria vestibular. Sobre la base de este conocimiento de la fisiología vestibular es que se indican los ejercicios de rehabilitación vestibular para promover la compensación central (2).

Es importante que los pacientes con este tipo de trastornos cuenten con una guía de prevenciones y cuidados donde se le informe actividades que no puede realizar para evitar accidentes, caídas y golpes en la cabeza, donde se puntualice que estos síntomas suelen tornar muy dependientes al paciente necesitando ayuda para caminar, vestirse, ir al baño o higienizarse por lo que se debe ser muy paciente y colaborador con ellos y donde se le explique al paciente que aunque al principio de su dolencia se sienta “invalido” , que no se desespere porque si cumple con las indicaciones volverá a realizar sus actividades totalmente independiente.

Todos los pacientes con “Mareos” son derivados de especialista en especialista , siendo los “Neurólogos” los que tenemos la responsabilidad de ser los “médicos de cabecera” y guiar al mismo en la evaluación interdisciplinaria a la que deben ser sometidos para poder realizar un diagnostico correcto y un tratamiento adecuado lo que les permitirá seguir manteniendo el equilibrio”.
En síntesis el VERTIGO y las Hipoacusia son desórdenes frecuentes , que pueden responder a un mismo proceso o ser coincidentes , por lo tanto es importante confirmar o excluir la conexión entre ellos con una cuidadosa investigación: neuro-otológica , neuro-fisiológica ( VNG, PEA , audiometría, etc) y neuro-radiológica (RMC o TC Peñasco de alta resolución ) (9)

Referencias bibliograficas:

1-Baloh R: Dizziness , Hearing Loss, And Tinnitus – F .A. Davis .1998.

2-Baloh R , Halmagyi M: Disorders of the Vestibular System. Oxford 1996.

3-Baloh RW-Honrubia V: Clinical Neurophysiology of the Vestibular System -Edition 2-F.A.Davis Company.Philadelphia.

4-BRANDT T: Vertigo Its Multinensory Syndromes-Springer-Verlag 1991.

5-Bronstein A-Brandt T-Woollacott M: Balance Posture And Gait-Arnold 1996.

6-Buttner U-Brandt T- Ocular Motor Disorders Of The Brain Stem- Vol.1 Nº2-1992.Bailliere´s

7-Collard M-Yves C: Vertigo -Current Opinion in Neurology- Vol.7 Nº1.Pag. 88-92- 1994.

8-Furman JM, Jacob RG. Psychiatric dizziness. Neurology 1997; 48:1161-1166.

A comprehensive review of the interrelations of vestibular dysfunction and psychogenic dizziness is presented.

9-Gresty M-Brookes G: Deafness And Vertigo Current Opinion In Neurology 10:36-42 1997.

10-Ishiyama A, Jacobson KM, Baloh RW Migraine and benign positional vertigo. Ann Otol Rhinol Laryngol 2000 Apr 109:4 377-80

11-Leigh R J-Zee MS-The Neurology of Eye Movement -Philadelphie: FA Davis-1991.

12-Lopez L-Bronstein A- Gresty M- Rudge P- Du Boulay E.P.- Torsional Nystagmus. A Neuro-otological and MRI Study OF Thirty-five Cases- Brain 115, 1107-1124. 1992.

13-Lopez,L,Gresty Ma,Bronstein Am, Du Boulay EPG,: Clinical and

MRI correlates in 27 patients with Acquired Pendular Nystagmus.Brain (1996),119, 465-472.

14-Marsden D- Stanley Fahn- Movement Disorders 3-Butterworth-Heinemann -1994.
15-Waldorf R-Observations of eye movements related to vestibular and other neurological problems using the House Infrared/Video ENG system.—Dizziness and Balance Disorders-pp 277-281-Kaufman Arenberg-1993Kugler Publications Amsterdam New York.

Mareos y vértigo: Trastornos de equilibrio, las nuevas formas de diagnóstico y tratamiento

Lucrecia Lopez — Wed, 28 Apr 2010 16:45:36 +0000

Las estadísticas demuestran que la consulta por mareos o vértigo ocupan en 10º lugar en el ranking en Clínica Médica y el 2º en Neurología.
El vértigo o mareo (término utilizado comúnmente para definir estas sensaciones), es la ilusión de movimiento de uno mismo o del medio que nos rodea. En sí no es una enfermedad, es más bien un síntoma que denota una falla del sistema vestibular

El sistema vestibular es un grupo de neuronas conectadas entre sí que tienen la función de mantenernos en equilibrio (posición erecta). Dicho sistema comienza en el oído interno donde se sitúa el aparato vestibular (por eso los trastornos del equilibrio están muy relacionados con los trastornos auditivos), continúa en el nervio auditivo hasta llegar a los núcleos vestibulares ubicados en el sistema nervioso central y de allí conectarse con estructuras muy complejas.

Estos trastornos traen numerosas y negativas consecuencias en la vida diaria de los pacientes llegando a inhabilitarlos para muchas actividades.

Sintomas Frecuentes:

Los mareos y / o vértigos altamente incapacitantes, representan un síntoma frecuente de consulta a cualquier edad en un consultorio de medicina general. A modo de ejemplo, el mareo es universal, y el 30% de la población mayor de 65 años lo experimentó en algún momento describiéndolo en general con términos vagos e imprecisos, como:

Pérdida del equilibrio
Inestabilidad
Caídas
Manchas negras delante de los ojos
Vahídos
Sensación de giro o confusión en la cabeza.

Estos síntomas meramente descriptivos como mareos están condicionados por causas no neurológicas y neurológicas, éstas últimas de origen vestibular y no vestibular.
El vértigo siempre implica una afección del sistema vestibular central (sistema nervioso central) o periférico (oído interno o nervio auditivo), producido por diferentes procesos patológicos.

La nuero-otología: La ciencia que se ocupa de ellos

La neurología está en un proceso vertiginoso de transformación permanente, y la velocidad con la que se producen estos cambios es cada vez mayor. Es lógico pensar en la dificultad que imprime estar informados frente a las constantes innovaciones y decidir que hacer frente a un paciente “mareado”, para lo cual es importante estudiar a los pacientes en forma eficiente y efectiva desde la óptica neuro-otológica para arribar a un diagnóstico temprano y preciso y adecuar la terapéutica en cada caso. Neuro-otología es la especialidad que se dedica al estudio de los pacientes con trastornos del equilibrio, los que generan un gran costo social y económico ya que son diagnosticados incorrectamente en más 80% de los casos.

Con el transcurso de los años al mejorar los conocimientos científicos se concluyó que los síndromes vestibulares suelen ser indicadores exactos de diagnósticos topográficos pudiendo arribar a éstos al realizar un examen neurológico y neuro-otológico cuidadoso dado por la evaluación sistemática de los movimientos oculares.

La eficacia en el diagnóstico temprano y preciso de los “trastornos del equilibrio”, definida como los resultados en circunstancias ideales de control, mejora la calidad de atención y reduce gastos.
La neuro-otología ofrece la posibilidad de la evaluación clínica y neurofisiológica a través de el registro de los movimientos oculares, brindando eficacia , efectividad y eficiencia a todos aquellos pacientes que consulten por trastornos del equilibrio.

Como se realiza el diagnóstico

La evaluación neuro-otológica está dividida en:

Asistencial: Cuenta con protocolo específico de fácil acceso que luego es volcado a una base de datos diseñada para tal fin. Esta base de datos es esencial para integrar la línea de pensamiento clínico, a la epidemiológica y bioestadística.
Neurofisiológica: donde se realiza un procedimiento sistemático y efectivo de registro de movimientos oculares la: “Videonistagmo-oculografía Infrarrojo Bi-dimensional Computarizada”(VNG) método elegido en un gran número de enfermedades neurológicas que comprometen los movimientos oculares desde estadios tempranos.

La VNG es usada en los EEUU, Reino Unido, Alemania, Japón, etc con fines asistenciales, académicos, de investigación y para reducir costos, ya que introduce un método de observación, documentación y tratamiento eficaz, eficiente y efectivo absolutamente necesario e importante en el diagnóstico de pacientes con mareo. Ayuda a crear un plan estratégico y permite emitir una opinión en individuos bajo tratamiento y en aquellos que deban recibir una medicación potencialmente ototóxica. El estudio es imprescindible en la investigación de enfermedades orgánicas, contribuyendo a demostrar anormalidades sospechadas en el sistema vestibular y determinando si las mismas son centrales o periféricas.

La VNG es el procedimiento más moderno y promisorio de registro binocular de los movimientos oculares Se caracteriza por ser de alta resolución, simple, no invasivo, no interfiere con la visión ni provoca molestias en el ojo del paciente.
Se basa en una batería de procedimientos que permiten por medio de unas lentes que poseen una video cámara infrarroja de alta resolución evaluar los movimientos oculares, que son almacenados a intervalos regulares por poseer el sistema una interfase acoplada a una computadora digital que luego realiza un exhaustivo análisis de los mismos en los tres planos del espacio en los que los ojos realiza su movimiento y finalmente los graba e imprime.

No debe olvidarse que los pacientes “mareados” tienen una lista interminable de estudios complementarios en una gama innumerable de combinaciones y que los montos de estos son altísimos para dejar sin diagnóstico o mal diagnosticados al 80% de los enfermos. Por ejemplo, los estudios que normalmente se solicitan sin ningún criterio racional son: Rx columna cervical F-P, T.C. columna cervical, EEG, EMG, Mapeo cerebral, SPET, Ecografía abdominal, etc. Otro dato de interés es que un porcentaje de pacientes son internados por lapsos entre 2 a 14 días, donde deben sumarse las investigaciones mencionadas y los medicamentos prescriptos.

Para la práctica médica lo más importante es la efectividad que se define como los resultados en la práctica real, y es en este punto donde encontramos que el 40% de los pacientes no necesitará ninguna de las prácticas enumeradas y se arribará al diagnóstico sólo con la “VNG” que es concluyente para solicitar en forma criteriosa otros estudios complementarios, algunos de alta complejidad (por ej.: Ecodoppler cuatro vasos y/o transcraneano T.C. peñascos – R.M.C c/s gadolinio – Angio-resonancia-Angiografía digital), ya que permite determinar si existe o no disfunción de las complejas estructuras involucradas en los trastornos del equilibrio, pudiendo así diferenciar aquellas que afectan al oído interno de las que comprometen al Sistema Nervioso Central.

Los trastornos del equilibrio generan el 40% de las consultas clínicas

Lucrecia Lopez — Wed, 28 Apr 2010 16:24:20 +0000

El vértigo y el mareo tendrían raíces comunes, según reveló el nuevo estudio de campo realizado sobre 1.300 pacientes. En el país, el 80% de los casos tiene diagnóstico equivocado.

Es algo perfectamente tratable

El neurólogo Eduardo Cristiano advirtió que en nuestro país los trastornos del equilibrio no suelen ser abordados en forma multidisciplinaria. Por eso, los pacientes deambulan de especialista en especialista durante años. “Se les dice que es un problema de la edad. Esto es totalmente falso, ya que es algo perfectamente tratable”, destacó el especialista.

Vértigo y mareo son dos términos que se emplean en forma indistinta para designar tanto la sensación de estar en movimiento cuando se está quieto, o por el contrario, cuando es el entorno el que gira, cuando en realidad todo permanece en el mismo lugar. Este mal en la Argentina suele ser confundido y da lugar a un diagnóstico equivocado en el 80% de los casos, según revela un reciente estudio hecho por profesionales del hospital Ramos Mejía y de una institución privada de Buenos Aires.

Síntoma de una falla

Difícil de diagnosticar si no se emplean los métodos adecuados, el vértigo es en nuestro medio una de las principales causas de consulta clínica y neurológica. “En sí mismo, el vértigo o mareo no es una enfermedad, sino más bien un síntoma de una falla en el sistema vestibular”, explicó Lucrecia López, neuróloga especialista en otología del instituto Eneri, que, junto a profesionales de neurootología del hospital Ramos Mejía, realizó el estudio en cuestión.

El sistema vestibular es un conjunto de neuronas conectadas entre sí, cuya función es permitir que el cuerpo mantenga el equilibrio posicional. Este sistema se extiende desde el oído interno, donde está el aparato vestibular, pasando por el nervio auditivo, hasta llegar a los núcleos vestibulares que se alojan en el sistema nervioso central, donde se conecta con otras estructuras cerebrales. En los resultados del estudio se halló que el 63,1% de las mujeres sufre mareos, y que aparece cerca de los 55 años.
Para evitar los errores en diagnósticos, López aconseja realizar varios estudios para estar seguros de la patología: técnicas de registro ocular por medio de un sistema infrarrojo bidimensional computarizado, audiometría y logoaudiometría, análisis de los potenciales evocados y resonancia magnética cerebral o tomografía de peñasco.

El tratamiento adecuado de los mareos, según la causa de cada caso, puede incluir el uso de psicoterapia, de medicamentos, de procedimientos quirúrgicos e incluso ejercicios de rehabilitación.
En algunos casos, el tratamiento consiste en marear más al paciente: se crea un sobrestímulo de los sistemas que regulan el equilibrio, para forzar al cerebro a elegir el que funciona adecuadamente.
Los mareos son motivo de consulta muy frecuente. Cuatro de cada 10 personas experimentarán en algún momento de su vida un molesto mareo que las llevará a la consulta. Edgardo Cristiano, subjefe de Neurología del Hospital Italiano, de Buenos Aires, a cargo de su sección Trastornos del Equilibrio, dijo que casi el 40% de las consultas se debe a este problema.

Ocular motor signs in dizzy patients.

Lucrecia Lopez — Wed, 28 Apr 2010 13:52:32 +0000

The clinical evaluation of a patient whose symptoms suggest vestibular dysfunction requires a systematic examination of each functional class of eye movements .Vestibular syndromes to be accurate indicators for a topographic diagnosis.

Nystagmus is a common finding in patients with vestibular diseases

Vestibular syndromes are commonly characterised by a combination of phenomena involving perceptual, ocular motor , postural and vegetative manifestations. These four manifestations correlate with different aspects of vestibular function and arise from different sites within vestibular structures

The Vestibular pathways run from the eighth nerve and the vestibular nuclei through the medial fasciculus to the oculomotor nuclei and the supranuclear integration centers in the rostral midbrain. From there ,they reach several vestibular cortex areas through the thalamic projection. The bilateral vestibular input invent the central vestibular tone , which stabilizes eyes, head, and body in a normal upright position. A vestibular tone imbalance may reveal itself in one of the three major planes of action of the vestibulo-ocular reflex(VOR) horizontal – Yaw -,vertical- Pitch – or Roll.

Unilateral lesion of these graviceptive pathways affects function in Roll, whereas bilateral lesions affects function in Pitch.

Diseases affecting central vestibular connections cause vertical upbeat or downbeat nystagmus, less commonly horizontal or torsional nystagmus can result. The patients with central vestibular syndrome complaints oscillopsia ,diplopia, postural imbalance, poor visual acuity and less common vertigo. Most of these patients have paramedian infratentorial lesion from ponto-medullary tegmentum involving the vestibular nuclei connections to vestibulo-cerebellar structures.

Down beat nystagmus is a sign of vestibular tone imbalance in Pitch plane , the patients present blurred vision,oscillopsia, and gait ataxia. Examination reveals vertical nystagmus ,in primary position of gaze, with the fast phase downward .The nystagmus is accentuated if the patient holds the gaze 30 degrees in the horizontal plane.

Looking downward from the primary position usually increases the magnitude of the nystagmus ,it doesn’t disappear with visual fixation.In many patients may be apparent only with positional maneuvers or by ophtalmoscopy (2-4-5-7-8-9-11-15)

Downbeat nystagmus is associated with a variety of clinical disorders, most commonly lesions near the cervico-medullary junction ,for example the A-Chiari malformation ,or in other conditions such as MS, olivoponto cerebellar atrophy , cerebellar ectopia , Wernicke’s encephalophathy ,even it may be yielded ingestion of drugs such as phenytoin and lithium.

Up beat nystagmus is another type of central vestibular syndrome , as a sign of vestibular tone imbalance in Pitch plane , it can be due to lesion of the pontomedullary or pontomesencephalic tegmentum or of the dorsal cerebellar vermis close to peri-hypoglosinuclei (2-4-5-7-11).

Up beating nystagmus is frequently found with MS, vascular diseases, malformation of cervico-medullary junction, Wernicke’s encephalophathy and posterior fossa tumours.

The examination shows , vertical nystagmus in the primary position of gaze, with the fast phase beating upward , some times it becomes apparent with a caloric test. The convergence increases the nystagmus. A vestibular tone imbalance in Roll plane due to a lesion should result in a syndrome consisting of a perceptual tilt ,head and body tilt, skew desviation and ocular torsion.

Skew deviation (4-10)presumably emerges when otolith inputs become unbalanced in a non physiological way. Cerebellar lesions may induce skew deviation .Patients with skew deviation complain of vertical and sometimes torsional (one image tilt with respect to the other) diplopia Cyclorotation of both eyes associated with an illusion of tilt visual world may appear .The head tilt may also be tilted usually towards the side of the lower eye .Together ,skew deviation ,ocular counterrolling and head tilt constitute the ocular tilt reaction (OTR).

OTR is principally a labyrinthine reflex, it results from lesions that involve in the otolith-ocular pathways at the level of peripheral labyrinth ,vestibular nerve, vestibular nucleus or caudal midbrain or the interstitial nucleus of Cajal. The patients present ipsilateral head tilt ,skew deviation with the ipsilateral eye lower than the contralateral eye and ocular torsion ,upper pole, the eye rotated towards the side of the lesion that is associated with the deviation of the subjective visual-vertical axes in the direction of the head tilt. With peripheral and vestibular nuclei lesions the lower eye is on the side of the lesion .The otolith-ocular pathway crosses at the level of the vestibular nuclei ,so with lesions above the decussation the higher eye is on the side of the lesion. The OTR has been seen in patients with peripheral labyrinthine lesions due to ishaemia at the level of the lateral medulla ( eg. Wallenberg’s syndrome) , focal brainstem abscess, haemorrhage , lesion of the rostral midbrain or patients with MS (6-4-7-11).

The main aetiologies in the torsional nystagmus (TN) are demyelination ,vascular disease and posterior fossa tumours .The TN could be predominant and present in primary gaze or be elicited by head positioning or gaze deviation .The TN was more frequently and consistently modulated by vertical canal stimuli (head oscillation in roll) than by otolith stimuli(static tilt).Statistical analysis of the MRI showed significant overlap of the abnormal MRI signals in the area of the vestibular nuclei on the opposite side to the beat direction of the TN in primary gaze .These results suggest that TN originates in a central imbalance of vertical semicircular canal function ( 5-12).

Ipsilateral cerebellar system lesions may produce ipsilateral vestibular nuclei desinhibition and elicit TN tigger by head positioning or gaze deviation.

Pure syndromes in Yaw plane are rare , because the area of the lesion that can cause a tone imbalance in Yaw is small in contrast the area of the lesion that can cause vestibular tone imbalance s in Roll or Pitch. Second the area of a lesion that theoretically can cause a pure imbalance in the Yaw plane adjoins and overlaps areas subserving vestibular function in Roll and Pitch .A lesion frequently results in mixed nystagmus.

Horizontal benign positional vertigo is one of the few vestibular disorders restricted to the Yaw plane. Here the positional nystagmus is horizontal according to the stimulation of one horizontal semicircular canal only.

Vertigo ,postural imbalance ,oscillopsia and vomiting are common in peripheral vestibular diseases, with spontaneous horizontal- torsional nystagmus. The direction of the fast phase is beating away from the damaged vestibular. This type of nystagmus is unidirectional ,it is supressed by visual fixation, it is greater when the eyes are turned in the direction of the quick phase( Alexander’s law) and increased or becomes apparent when the fixation is eliminated using the ophtalmoscope or Frenzel’s goggles. The aetiology most often is viral neuritis ,less frequently can be due to bacterial or ischemia labyrinthine or autoimmune inner ear disease (3-4-7).

Vestibular nystagmus is often influenced by head movements or a change in head position. Some times the nystagmus can be induced by a vigorous head shaking in the horizontal plane ,this type of nystagmus could show a peripheral or central pattern with a vertical nystagmus. After head-shaking transient nystagmus indicates a persistent vestibular imbalance.

Positional test could increase the spontaneous nystagmus or induce the vertical or paroxysmal positional nystagmus.

The paroxysmal positional nystagmus result from vestibular end organ disease or from brainstem and cerebellar lesions. These type of nystagmus are induced by a rapid change from erect sitting to the supine head hanging left, centre or right position .The most common variety (so called benign paroxysmal positional nystagmus-BPPN) has a 3-10 seconds latency before onset the torsional nystagmus (these nystagmus has combined torsional and linear components) beating to the ear down only in one head -hanging position ,and a burst of nystagmus occurs in the reverse direction when the patients moves back to the sitting position .The nystagmus rarely lasts longer than 30 seconds. The patient feels vertigo with the initial positioning but with repeating the maneuvers vertigo and nystagmus disappear (1). The BPPN is common after head injury , viral labyrinthitis or other causes .Infrequent bilateral cases have been reported. Positional nystagmus without vertigo is always central vestibular and the direction of the nystagmus varies This central type can be the initial sign of a posterior fossa tumour, the nystagmus does not decrease in amplitude or duration with repeated positioning, does not have a clear latency and usually lasts longer than 30 seconds .The direction is unpredictable , it may beat towards the uppermost or undermost ear, is bilateral and direction-changing when the head is tilted towards the right or left side .The frequency of central positional nystagmus is low (1-4-7-11).

The gaze -evoked nystagmus appears if there is a failure for maintaining stable the gaze in excentrical position ,the eyes drift back towards the centre .Symmetric gaze -evoked nystagmus is always in the direction of gaze, is commonly produced by ingestion of drugs such as Phenobarbital , phenytoin , diazepam alcohol or can also result from MS and cerebellar atrophy. Asymmetric gaze evoked nystagmus always indicates a structural brainstem lesion (7-11).

Lesions in the medial longitudinal fasciculus (MLF) , so called internuclear ophthalmoplegia ( ION), produces dissociated or disconjugate gaze- evoked nystagmus .The abducting eye on the side opposite the MLF lesion develops a nystagmus in the direction of the gaze .Bilateral MLF lesions are frequently seen in demyelinating diseases , but unilateral MLF lesion accompanies vascular disease of the brainstem (11). In acquired diseases the Pendular Nystagmus (PN) signals structural pathology in the brainstem, mainly in the pons , but also in the midbrain and the medulla., the most frequent associated aetiologies being demyelination ,strokes, and tumours .The PN an involuntary eye movement like a sinusoidal oscillation of the globe The trajectory of the nystagmus may be predominantly horizontal ,vertical ,torsional or a combinations of these .In some cases ,the eyes can follow a complex path with different amplitudes ,or more rarely frequencies of oscillation in horizontal and vertical planes as if the eyes were following complex trajectories as if they were following motion around a loop or figure of eight. .The frequency of oscillation is 2.5-6 Hz .The PN could be conjugate and disconjugate in amplitude or direction .The Pendular nystagmus is a significant clinical entity because it causes distressing oscillopsia and lowers visual acuity .The impaired acuity results from the slipping of retinal image because of the continuous motion of the eyes ,additional optic neuropathy ,or a combination of these (5-13-14).

In the majors of the patients the ocular oscillation develop from months to years after the onset of their disease ,this delay and rhythm of the PN supports a dysfunction of the cholinergic system (hypersensitivity to acetylcholine )associated with deafferentation of the inferior olive. It is possible that multiple or large lesions predominately involving the central tegment tract ,red nucleus and the inferior olivary nuclei may be required to elicit PN. The patients with conjugate PN have a higher incidence of symmetrical mirror image lesions on MRI that the patients with disconjugate nystagmus. The disconjugancy of PN is independent of the presence of internuclear ophtalmoplegia or asymmetrical visual acuity .It is not clear how disconjugate or monocular oscillations can occur but they tend to be associated with asymmetrical disposition of abnormal MRI signals.

Convergence- retraction nystagmus is a saccadic disorder rather than nystagmus .It is characterised by a quick phase that converge or retract the ocular globe .It is caused by lesions of the mesenceplalon that involve the region of the posterior commissure(pineal tumours) (4-11).The saccadic oscillation signals a loss of gabaergic inhibition in the superior coliculo .This type oscillation include square wave jerks, macro square wave jerks, ocular flutter and opsoclonus .They are prominent in cerebellar lesions ,progressive supranuclear palsy ,MS ,and olivopontocerebellar atrophy (11) .

REFERENCES:

Baloh RW-Honrubia V -Jacobson k :Bening positional vertigo.Clinical and oculographic features in 240 cases. Nerology (Minneap) 37:371 .1987
Baloh,RW and Yee,RD:Spontaneous Vertical Nystagmus: Rev.Nerol.(Paris)145:527-532.1989
Baloh RW-Honrubia V: Clinical Neurophysiology of the Vestibular System -Edition 2-F.A.Davis Company.Philadelphia.
Baloh,RW -Halmagyi GM: Disorders of the Vestibular System.-1996-Oxford.
Bogousslavsky J, Caplan L: Stroke Syndromes.
Brand ,T and Dietrich ,M:pathological eye-head coordination in roll: tonic ocular tilt reaction in mesencephalic and medullary lesions.Brain 110:649-666,1987.
Brandt T: Vertigo. Its Multisensory Syndromes- 1990- Springer-Verlag.
Bronstein AM, Miller DH, Rudge, P and Kendall ,BE: Downbeating nystagmus: Magnetic Resonance imaging and neuro-otological findings. J. Neurolo.Sci 81:173-184,1987
Halmagy ,GM, Rudge ,P,Gresty, MA and Sanders, MD: Downbeating nystagmus.A Rewie of 62 cases,Arch. of Neurol. 40:777-784,1983
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Dra. : tengo mareo…

Lucrecia Lopez — Thu, 22 Apr 2010 20:17:47 +0000

El equilibrio es una de las primeras y básicas funciones que el hombre desarrolla, cuando se pierde irrumpen los Mareos. De acuerdo con estudios del Instituto Nacional de Salud de USA (NIH) 90 millones de norteamericanos (el 42% de la población) en algún momento de sus vidas consultaron por mareos. En USA el costo estimado para este tipo de pacientes excede $1 billón por año y según National Ambulatory Medical Care Survey, en 1991, los mareos y vértigos representaban uno de los 25 síntomas más comunes de consulta y reportaban 5 millones de visitas médicas por año.

En nuestro país analizamos los registros de 1300 individuos que habíamos asistido en la unidad Neuro-otológica por mareo concluyendo que el 80% fue secundario a causas originadas en el oído interno o en el nervio auditivo (sistema vestibular periférico) y el 9% fue por una lesión en el sistema nervioso central (desorden vestibular central), nuestros datos epidemiológicos fueron similares a las reportados por otros autores en la bibliografía internacional.

El ” Mareo ” no es una enfermedad y representa sólo un síntoma de esta, es uno de los motivos más frecuentes de consulta en nuestro medio , mal diagnosticado en un alto porcentaje de casos, que suele incapacitar al sujeto ,generando un gran costo económico y social , y que ocurren a cualquier edad. Por encima de los 70 años es una de las principales quejas y usualmente los pacientes los describen con términos vagos e imprecisos, como: pérdida del equilibrio, inestabilidad, caídas, manchas negras delante de los ojos, vahídos, sensación de giro o confusión en la cabeza.

El origen de los Mareos puede ser orgánico, funcional o psicógeno ,por ejemplo producido por una disminución del nivel de glucosa en sangre, por una enfermedad cardiovascular, por una intoxicación por drogas , por neurosis, etcétera ; o bien responder a causas Neurológicas tan dispares como la enfermedad de Parkinson o dolencias que asientan básicamente en alguna parte del extenso recorrido del sistema vestibular (vías anatómicas complejas que viajan desde el oído interno o laberinto a la corteza cerebral y forman parte del Sistema Nervioso Central –SNC- ).

recurrente, o estar desencadenado por una posición y en ocasiones puede asociar náuseas, vómitos, diarrea, transpiración y síntomas auditivos uni o bilaterales, progresivos o fluctuantes manifestados por zumbidos, pérdidas auditivas o sensación de oído tapado.

Las causas más comunes de vértigos son las que se localizan en el oído interno ej. Vértigo posicional benigno, la Enfermedad de Meniere, la neuritis vestibular, siendo las originadas en el SNC menos frecuentes (accidentes cerebro vasculares, esclerosis múltiple, traumatismos de cráneo, tumores, etc.).

Para arribar a estos diagnósticos en forma adecuada es necesario realizar un examen neurológico exhaustivo, ya que a través de los movimientos oculares podremos determinar si existe o no disfunción de las estructuras involucradas en el equilibrio, pudiendo diferenciar aquellas que afectan al oído interno, de las que comprometen al SNC.

La terapéutica de los cuadros vertiginosos depende del origen y es muy variada basándose en medicamentos, rehabilitación física o vestibular, cirugía y / o psicoterapia. Estos tratamientos en forma aislada o combinada son apropiados cuando se prescriben adecuadamente.
Es importante que los pacientes con síndromes vestibulares cuenten con una guía de prevenciones y cuidados donde se le informe actividades que no puede realizar para evitar accidentes, caídas y golpes en la cabeza, donde se puntualice que estos síntomas suelen tornarlos muy dependientes necesitando ayuda para caminar, vestirse, ir al baño o higienizarse por lo que se debe ser muy paciente y colaborador con ellos y donde se le explique al paciente que aunque al principio de su dolencia se sienta “invalido” , que no se desespere porque si cumple con las indicaciones volverá a realizar sus actividades totalmente independiente.

En conclusión el Mareo puede ser expresión de una enfermedad banal o potencialmente grave pero la revisión constante y las investigaciones clínicas de los últimos años fueron de gran ayuda para esclarecer las causas de fallas en el equilibrio; lo cual justifica la atención de todos los médicos con el fin de abordar y solucionar con éxito esta dolencia universal expresada por el enfermo como Dr.: tengo mareo…